Заява про надання дозволу на побачення

 Судді  Іванівського районного суду

 Херсонської області

 _____________________________

                    ( вказати П.І.П.)

             Петрова Олександра Степановича

             місце проживання:

             вул. Некрасова, будинок 24 квартира 6,

                                                                      смт. Іванівка,

             Херсонська область, 75401

            Паспорт: серія, номер, ким виданий, дата

Заява

про надання дозволу на побачення

         Прошу Вас надати дозвіл на побачення з підсудним (засудженим)   Прізвище, ім’я, по-батькові (повністю) , дата народження,  стаття обвинувачення, який є моїм  ( вказати ступень родинного зв'язку) .

         Дата                                                                                             Підпис